Zuweisung zur

psychiatrischen / psychosomatischen Behandlung

stationär	ambulant

Patientin/Patient

Name	Vorname

Adresse (gesetzlicher Wohnsitz)

Geb.-Datum	Tel.	Natel

Krankenkasse:	Grundversicherung

Krankenkasse:	Zusatzversicherung

Halbprivat	Privat

Ort für Abklärungs- und Beratungsgespräch:	Langenthal	Bern

Diagnose

Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Bisherige ambulante Behandlung

Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Einweisungsgrund

Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Aktuelle Medikation

Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Einweisende/r Ärztin/Arzt, Praxis oder Spital/Klinik

Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Ort, Datum und Unterschrift